O uso de tabelas progressivas de insulina de acordo com a glicemia (“sliding scale”) ou escala progressiva isoladamente( “aquela tabelinha de insulina regular”) é um conceito equivocado, de tratar hiperglicemia com estratégia reativa. Neste tipo de tratamento, a insulina só é aplicada quando o controle metabólico já foi perdido e, freqüentemente, a dose é excessiva, provocando episódios indesejáveis de hipoglicemia. Portanto, o uso isolado de “sliding scale”, apesar de amplamente utilizado, é contra indicado nestes pacientes.
A estratégia a ser utilizada deve ser a reposição fisiológica de insulina (basal- bolus mais dose de correção), que será explicada no final do artigo inclusive com uma prescrição real.
Mas primeiro precisamos ter em mente alguns conhecimentos básicos:
Hiperglicemia tem um impacto negativo no prognóstico do paciente INTERNADO, e nos desfechos clínicos durante a internação e após a alta. A prevalência de hiperglicemia em pacientes hospitalizados é alta e está associada a múltiplos fatores: O número de diabéticos não diagnosticados é alto (em torno de um terço). Além disto, o diabetes por si contribui para internações devido à maior possibilidade de doenças cardiovasculares, insuficiência renal, acidente vascular cerebral e infecções. A hiperglicemia pode ocorrer em períodos de stress metabólico ou injúria traumática, como resultado de uma cirurgia, ou como efeito adverso de medicações, sobretudo glicocorticoides.
Os fatores que contribuem para hiperglicemia nestes pacientes incluem a liberação de hormônios de estresse (ex, epinefrina e cortisol) e a liberação de mediadores inflamatórios, como a interleucina 6 IL6 e fator de necrose tumoral (TNF) nos casos de sepse ou trauma cirúrgico.
Para esta diferenciação a dosagem da hemoglobina glicada é útil, tendo como base uma glicada acima de 6,5 % indicativo de diabetes pre-existente, com necessidade de orientações especificas na ocasião da alta. E abaixo deste valores, hiperglicemia de stress.
O alvo glicêmico deverá ser abaixo de 140 no jejum e abaixo de 180 pós prandial. Controles mais rígidos foram associados a maior incidência de complicações, sobretudo hipoglicemias e não houve alteração na mortalidade.
Uma meta- analise de 26 estudos que incluiu mais de 13.500 pacientes mostrou que o controle restrito da glicemia (80 a 110 mg/dL) não tem efeito positivo sobre a mortalidade e aumenta muito a hipoglicemia, que foi seis vezes maior. Entretanto, a análise mostrou que em um grupo de pacientes cirúrgicos houve redução da mortalidade com o controle intensivo.
Insulina é a droga de escolha
Embora os agentes orais sejam amplamente usados em pacientes ambulatoriais, existem muitas desvantagens em mantê-los durante a internação. Os secretagogos de insulina causam hipoglicemia se houver necessidade de jejum, ou redução da ingestão calórica. Estas hipoglicemias podem ser de longa duração.
Estudos mostram que a metformina envolve risco de acidose lática na vigência de falência renal, falência circulatória ou hipoxemia, complicações gastro intestinais, e inconveniência de seu uso na necessidade de contrastes radiológicos, mas poderá ser usada com cautela, sobretudo em pacientes obesos em doses mais baixas.
As tiazolidinedionas têm início de ação demorado, e estão associadas à retenção de líquidos e insuficiência cardíaca congestiva.
Os análogos de GLP-1, os inibidores SGLT2 e os inibidores de DPP IV são drogas relativamente recentes, e com experiências limitadas nestes pacientes, porém o GLP1 mostra benefícios sobretudo em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca, onde houve diminuição da mortalidade pós operatória em alguns estudos.
Ao contrário, a insulina age rapidamente, responde bem às titulações da dose, e pode ser utilizada em praticamente todos os pacientes, e em qualquer condição clínica para controlar a glicemia. A via de administração endovenosa é a preferida nos pacientes críticos, e a via subcutânea nos pacientes não críticos.
Exerce um efeito anabólico, retentor de fluido e alcalinizante.
Entendendo o esquema fisiológico basal-bolus:
Um regime fisiológico de insulina possui três componentes:
1-Insulina basal,
2-Insulina prandial (ou nutricional)
3-Insulina de correção (ou suplementar).
A dose total de insulina (DTI) é a soma destes três componentes, e representa a quantidade de insulina requerida em um dia, desde que a nutrição seja adequada.
Aproximadamente 50% da DTI é insulina basal e 50% é insulina prandial. A dose de insulina de correção é dada quando o regime basal + prandial prescrito não atinge as metas desejadas.
A insulina basal exógena a ser utilizada, preferencialmente, é a insulina glargina ou degludeca uma vez ao dia, devido à sua duração de ação (24 hs) e à ausência de pico. Como alternativa temos a insulina detemir, igualmente sem pico, porém com mais curta duração e, finalmente, a insulina NPH, duas a três vezes ao dia, igualmente eficaz, porém com maior incidência de hipoglicemias.
Quando a alternativa for a NPH, esta devera ser usada no mínimo 2 vezes ao dia no café e ao deitar as 22:00.
A insulina prandial exógena pode ser representada pelos análogos de ação rápida (lispro, asparte ou glulisina), aplicadas imediatamente antes da nutrição (refeição ou dieta enteral), ou ainda insulina regular, sendo que esta apresenta inconveniente de início de ação mais retardada o que, no ambiente hospitalar, representa uma dificuldade a mais para a enfermagem, que deve aplicá-la 30 minutos antes da nutrição.
Apesar do custo mais alto, estudos mostraram uma relação custo beneficio favorável, com menor tempo de internação e economia financeira com o uso dos análogos.
Abordagem prática para um esquema fisiológico de insulina
Faça uma estimativa da DTI (dose total diária de insulina)
A DTI pode ser estimada de várias maneiras:
Nos pacientes que usavam insulina antes da internação, avalie se o controle glicêmico estava adequado com dosagem da HbA1c, e ajuste a dose de acordo com o resultado. Aumente a dose se o controle estava pobre, e diminua em caso de hipoglicemia.
Nos pacientes que não usavam insulina, a estimativa pode ser feita através do peso, ou através da glicemia na admissão.
Se o critério adotado for o peso, inicie com 0.4 U/Kg em pacientes aparentemente normo sensitivos à insulina; 0,3 U/Kg em pacientes com alta sensibilidade (magros, idosos, renais crônicos, diabéticos do tipo 1 emagrecidos, etc.); e 0,5 U/Kg ou mais em pacientes insulino resistentes (obesos ou recebendo doses altas de corticóides).
Se o critério adotado for a glicemia na admissão, utilizar 0,4 U/Kg para glicemias entre 140 e 200 mg/dL; e 0,5 U/Kg para glicemias entre 201 e 400 mg/dL.
Exemplo de prescrição de regime basal-bolus com insulina suplementar:
Peso 70 kg cc 90 alt 155 : TDI : 0,4 UI/KG TDI: 28 UI portanto 14 ui de insulina nutricional e 14 ui de insulina basal.
Prescrição:
1-Dieta para diabéticos.
2- Glicemia capilar 4x por dia (antes do café, almoço e jantar e às 22hs)
3-Insulina NPH 7 UI no CAFÉ E 7 UI 22;00 ou 14 UI de insulina glardina ou degludeca pela manhã.
4-Insulina Regular ou lispro ou asparte ou apidra 5 ui antes do café, 5 ui antes do almoço e 4 ui antes do jantar
5-Insulina regular que deverão ser somadas ao item 4 ( Insulina de correção)
Até 140 – nada
141 a 180 + 2 UI
181 a 220 + 4 UI
221 a 260 + 6 UI
261 a 300 + 8 UI
301 a 350 + 10 UI
351 a 400 + 12 UI
400 – + 14 UI
6-Não dar lispro/aspart/ glulisina/ Regular se o paciente não comer ou se glicemia capilar < 70.
7-Glicose 50 % 2 ampolas iv SOS em caso de hipoglicemia.
O ajuste da dose deve ser DIÁRIO, a partir da quantidade de insulina usada na correção. Uma forma segura e prática é somar metade da dose de insulina usado como correção e acrescentar metade dessa dose no esquema basal e no esquema nutricional ou seja, se foi usado 12 ui de insulina regular durante as ultimas 24 horas no esquema de correção, serão acrescentados 6 ui ao esquema de dose fixa aumentado 3 ui na dose da nph e 3 ui da dose de regular distribuindo essas unidades ao longo do dia. Em caso de hipoglicemias reduzir a dose.
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