VISÃO GERAL DA ALTA PROLACTINA
A hipófise é uma pequena glândula no meio da cabeça, logo abaixo do cérebro . A hipófise contém células lactotróficas que produzem prolactina, o hormônio que estimula a lactação (produção de leite materno).
Os prolactinomas (também chamados de “adenomas produtores de prolactina” ou “adenomas lactotróficos”) são tumores benignos (não cancerígenos) da glândula pituitária que produzem prolactina, causando concentrações mais altas do que o normal de prolactina no sangue. Eles podem causar sintomas, quando a alta concentração de prolactina no sangue interfere na função dos ovários ou testículos ou, menos comumente, quando o adenoma cresce o suficiente para comprimir a glândula pituitária ou estruturas próximas da cabeça.
Os prolactinomas ocorrem em homens e mulheres, mas são mais comumente diagnosticados em mulheres com menos de 50 anos do que em mulheres ou homens mais velhos.
Os prolactinomas geralmente podem ser tratados com sucesso apenas com medicamentos. A medicação reduz substancialmente o nível de prolactina no sangue, geralmente ao normal, e também reduz o tamanho do adenoma. No entanto, uma minoria desses adenomas não responde à medicação e deve ser tratada com cirurgia ou, menos comumente, radioterapia.
CAUSAS DA ALTA PROLACTINA
Os prolactinomas se desenvolvem quando uma das células produtoras normais de prolactina na hipófise desenvolve uma mutação. A mutação permite que a célula se divida repetidamente, resultando em um grande número de células que produzem uma quantidade excessiva de prolactina. Aproximadamente 10% produzem hormônio do crescimento, além de prolactina.
A maioria dos prolactinomas ocorre esporadicamente, mas raramente ocorre em famílias como parte de uma condição chamada síndrome da neoplasia endócrina múltipla tipo 1 (MEN1).
A maioria dos prolactinomas permanece pequena, com menos de 1 centímetro de diâmetro; estes são chamados microadenomas. Uma minoria cresce ocasionalmente vários centímetros, e é chamada de macroadenoma.
SINTOMAS
Os sintomas dos prolactinomas se enquadram em duas categorias: os que resultam de níveis elevados de prolactina no sangue e os que resultam da compressão da hipófise normal e dos tecidos vizinhos.
O aumento da prolactina no sangue interfere na secreção dos hormônios da hipófise, que controlam a função dos ovários nas mulheres e nos testículos nos homens. Portanto, causa sintomas em mulheres na pré-menopausa e em homens, mas não em mulheres que já passaram pela menopausa, uma vez que seus ovários já pararam de funcionar.
Mulheres – Quando uma alta concentração de prolactina no sangue interfere com a função dos ovários em uma mulher na pré-menopausa, a secreção de estradiol (principal hormônio sexual feminino diminui. Os sintomas incluem períodos menstruais irregulares ou ausentes, infertilidade, sintomas da menopausa (ondas de calor e secura vaginal) e, após vários anos, osteoporose (afinamento e enfraquecimento dos ossos). Níveis elevados de prolactina também podem causar secreção de leite nos seios.
Homens – Quando uma alta concentração de prolactina no sangue interfere na função dos testículos, na produção de testosterona (principal hormônio sexual masculino) e na produção de espermatozóides. Baixa testosterona causa diminuição da energia, desejo sexual, massa e força muscular e hemograma (anemia). Se os níveis permanecerem baixos por vários anos, a força óssea pode diminuir (osteoporose). Altos níveis de prolactina no sangue também causam dificuldade em obter uma ereção, bem como sensibilidade e aumento dos seios.
Sintomas causados pela compressão do tecido circundante – Adenomas grandes podem causar sintomas pressionando estruturas próximas na cabeça. A pressão dos nervos nos olhos pode prejudicar a visão, especialmente a visão periférica (lateral). A pressão na glândula pituitária pode diminuir a produção de hormônios que estimulam a glândula tireóide e as glândulas supra-renais, levando à subatividade dessas glândulas. A pressão também pode causar dores de cabeça.
DIAGNÓSTICO DO PROLACTINOMA
Um prolactinoma é diagnosticado com base em um nível sanguíneo elevado de prolactina e evidência de uma massa na glândula pituitária, como visto pela ressonância magnética (RM). Como outras condições podem causar um nível elevado de prolactina, essas causas potenciais devem ser avaliadas também.
Medição da prolactina – O nível de prolactina pode ser medido em uma única amostra de sangue. O resultado pode variar de ligeiramente elevado a mil vezes o limite superior do normal. Em geral, adenomas maiores causam níveis mais altos de prolactina.
Ressonância magnética (RM) – A RM é o melhor teste para identificar massas na glândula pituitária ou próximas a ela, embora a RM não possa determinar se a massa é um adenoma da hipófise ou outra anormalidade. Além disso, alguns pequenos adenomas (microadenomas) não podem ser detectados pela ressonância magnética e nem todos os adenomas secretam prolactina ou outros hormônios.
Avaliação de outras causas – Alguns dos medicamentos usados no tratamento de doenças psiquiátricas podem causar níveis elevados de prolactina no sangue. Outras causas de alta prolactina incluem hormônios sexuais femininos (estrógenos; se tomados por via oral) e subatividade da glândula tireóide (hipotireoidismo).
OPÇÕES DE TRATAMENTO DE PROLACTINOMA
Os objetivos do tratamento são baixar o nível de prolactina no sangue para normal e diminuir o tamanho de um adenoma grande, principalmente se estiver comprimindo as estruturas circundantes. É importante que o clínico e o paciente discutam os possíveis benefícios e riscos do tratamento.
Nem todos os prolactinomas requerem tratamento. Se o tumor é grande ou causa sintomas, provavelmente deve ser tratado, mas se for pequeno e não estiver causando sintomas, não precisará ser tratado.
Quando o tratamento é necessário, a maioria dos prolactinomas responde bem à terapia com medicamentos chamados agonistas da dopamina. Se um adenoma não responder a nenhum desses medicamentos ou se causar efeitos colaterais intoleráveis, outros tratamentos devem ser considerados.
MEDICAÇÕES PARA TRATAR PROLACTINOMAS
Um agonista da dopamina é o melhor primeiro tratamento para um prolactinoma de qualquer tamanho. Atualmente, dois agonistas da dopamina estão disponíveis para este fim são cabergolina e a bromocriptina.
Eficácia dos agonistas da dopamina – Os agonistas da dopamina são muito eficazes para diminuir os níveis de prolactina e o tamanho da maioria dos prolactinomas. A cabergolina, que parece ser o agonista da dopamina mais eficaz, reduz os níveis de prolactina em aproximadamente 90% das pessoas que têm prolactinomas, geralmente para um nível normal. Também geralmente diminui o tamanho dos micro e macroadenomas para o normal. Os níveis de prolactina geralmente caem nas primeiras duas a três semanas de tratamento, mas reduções detectáveis no tamanho do adenoma levam mais tempo, geralmente várias semanas a meses. Quando o adenoma afeta a visão, a melhora da visão pode começar alguns dias após o início do tratamento.
Se o nível de prolactina diminui para níveis normais ou quase normais, os sintomas causados pela prolactina elevada são revertidos. O valor normal superior da prolactina sérica na maioria dos laboratórios é de aproximadamente 20 ng / mL (unidades SI de 20 mcg / L). Nas mulheres na pré-menopausa, a função ovariana retorna, os níveis de estradiol aumentam, os períodos menstruais retornam ao normal e a fertilidade retorna. Nos homens, a função testicular retorna, causando um aumento de energia, desejo sexual, massa muscular, hemograma e cálcio ósseo. A capacidade de ter uma ereção retorna e, eventualmente, o aumento do peito regride.
Efeitos colaterais da terapia medicamentosa – Os efeitos colaterais mais comuns dos agonistas da dopamina são náusea, tontura após ficar em pé e neblina mental. É provável que estes efeitos secundários ocorram no início do tratamento e quando a dose é aumentada. Eles podem ser minimizados começando com uma pequena dose, aumentando a dose lentamente, se necessário, usando pequenas doses com mais frequência e tomando o medicamento com alimentos ou na hora de dormir. As mulheres que ainda têm problemas para tolerar a medicação podem tentar tomar as pílulas por via intravaginal (inserindo-as na vagina) e não por via oral. Isso pode diminuir ou prevenir náuseas. No entanto, é melhor conversar com um médico ou enfermeiro antes de tentar isso.
A cabergolina foi associada à doença cardíaca valvular em pessoas com doença de Parkinson que tomaram doses muito maiores do que aquelas normalmente usadas para tratar prolactinomas. Até agora, sabe-se que as doses mais baixas usadas para tratar a prolactina alta no sangue causam defeitos nas válvulas cardíacas. No entanto, os especialistas recomendam o uso da dose mais baixa de cabergolina necessária para diminuir a prolactina ao normal; eles também recomendam a realização de ultrassom (ecocardiograma) das válvulas cardíacas em pessoas com prolactinomas que precisam de doses mais altas do que o habitual de cabergolina. Não foram observados problemas nas válvulas cardíacas em pessoas que tomavam bromocriptina, mesmo em altas doses.
O tratamento com agonistas da dopamina, mesmo em doses apropriadas, aumenta o risco de distúrbios no controle dos impulsos, como jogos patológicos ou comportamento sexual compulsivo, compras ou alimentação. Diminuir ou interromper o agonista da dopamina resolve rapidamente esses comportamentos em quase todos os casos.
Quanto tempo é necessário o medicamento? – Se o nível de prolactina permanecer normal e nenhum tumor for observado na ressonância magnética por dois ou mais anos, um período experimental sem medicação pode ser considerado. No entanto, o alto nível de prolactina se repete depois que a medicação é interrompida. O monitoramento do nível de prolactina e, com menos frequência, do tamanho da hipófise, continuaria durante esse período. Se os níveis de prolactina começarem a subir ou o adenoma aumentar de tamanho, um agonista da dopamina deve ser retomado.
Se o agonista da dopamina não for eficaz na redução do nível de prolactina ou se a pessoa não puder tolerar os efeitos colaterais, pode ser considerada uma cirurgia para tentar remover o adenoma.
CONSIDERAÇÕES ESPECIFICAS PARA MULHERES E GESTANTES
As mulheres que têm micro adenomas geralmente não precisam continuar tomando agonistas da dopamina após a menopausa. Após a menopausa, não há mais preocupação com períodos irregulares ou ausentes. A prolactina é geralmente medida alguns meses após a interrupção do tratamento para garantir que não seja substancialmente mais alta do que antes do tratamento. Isso geralmente é feito uma vez por ano por alguns anos e com menos frequência a partir de então. Mulheres que têm macro adenomas devem continuar tomando agonistas da dopamina após a menopausa para evitar que o tamanho do adenoma aumente.
Estradiol e progestina – O estradiol, em combinação com uma progestina, é uma opção de tratamento para mulheres com prolactinomas pequenos, especialmente mulheres com efeitos colaterais intoleráveis ao tomar agonistas da dopamina e aquelas que não desejam engravidar.
A justificativa para o tratamento com estrogênio é que o único efeito prejudicial conhecido de uma prolactina sanguínea elevada em uma mulher é a função ovariana diminuída, incluindo a secreção diminuída de estradiol.
Ficar grávida – Uma mulher que tem prolactinoma e quer engravidar geralmente pode fazê-lo com pouco risco para si ou para o filho em desenvolvimento. No entanto, a mulher deve falar com um especialista em endocrinologia antes de tentar engravidar. As questões a serem abordadas incluem qual o melhor tratamento antes de tentar conceber, quando interromper o tratamento com agonista da dopamina, a chance de o adenoma crescer durante a gravidez, o que seria feito se ele crescer e se a amamentação é ou não aconselhável. Essas considerações são fortemente influenciadas pelo fato de o adenoma ser menor que 1 cm (microadenoma) ou maior que 1 cm (macroadenoma) antes do tratamento:
Há menos informações disponíveis sobre a segurança da cabergolina, embora as informações disponíveis não indiquem que aumenta o risco de defeitos congênitos. A bromocriptina, portanto, parece ser o agonista da dopamina mais seguro a ser usado para restaurar a fertilidade, embora uma mulher que tenha efeitos colaterais graves da bromocriptina possa escolher razoavelmente a cabergolina. O tratamento com agonista da dopamina deve ser interrompido assim que a gravidez for diagnosticada. Não há informações suficientes sobre a segurança desses medicamentos durante as fases posteriores da gravidez.
Se os agonistas da dopamina não abaixarem a prolactina o suficiente para restaurar a função ovariana, outros medicamentos, como citrato de clomifeno ou gonadotrofinas, podem ser recomendados para induzir a ovulação. Uma vez que a mulher engravida, o agonista da dopamina deve ser descontinuado.
Durante o curso da gravidez, é possível que o prolactinoma aumente de tamanho. Para monitorar um aumento no tamanho, a mulher deve informar seu médico se ela desenvolver dores de cabeça novas ou agravadas ou alterações na visão.
Os macroadenomas podem aumentar de tamanho durante o curso da gravidez. Os sinais de que o adenoma está crescendo incluem dores de cabeça novas ou agravadas ou alterações na visão.
Se a visão piorar, a mulher deve consultar um oftalmologista (oftalmologista). Uma ressonância magnética pode ser recomendada para determinar se o prolactinoma cresceu. Nesse caso, geralmente recomenda-se a bromocriptina ou a cabergolina para diminuir o tamanho. Há pouca informação sobre o efeito de qualquer medicamento no feto durante o segundo e o terceiro trimestre; no entanto, as informações disponíveis sugerem que nenhum deles prejudica o feto. Se necessário, a cirurgia para remover o adenoma pode ser realizada durante o segundo trimestre.
Se o adenoma tiver mais de 2 cm de diâmetro ou estiver afetando a visão antes do tratamento, a cirurgia deve ser considerada antes que a mulher tente engravidar. A cirurgia é recomendada porque o crescimento do adenoma durante a gravidez pode potencialmente interferir na visão. Após a cirurgia, um agonista da dopamina pode ser recomendado para restaurar a fertilidade. Como alternativa, se o adenoma é muito sensível à cabergolina ou bromocriptina, uma dose baixa pode ser continuada durante toda a gravidez ou só pode ser administrada se o adenoma aumentar suficientemente para causar sintomas visuais durante a gravidez.
Amamentação – Se uma mulher deseja amamentar, ela não deve retomar o tratamento com agonista da dopamina até que a amamentação seja concluída, porque a redução da prolactina pode diminuir a lactação e porque a criança pode ser exposta à medicação no leite. Se houve um aumento no tamanho do adenoma durante a gravidez suficiente para causar sintomas visuais, a maioria dos especialistas recomenda que a mulher não amamente, para que ela possa reiniciar o tratamento com agonista da dopamina imediatamente após o parto.
CIRURGIA PARA PROLACTINOMA
Cirurgia é uma opção quando os agonistas da dopamina são ineficazes ou não são tolerados. A cirurgia também pode ser a melhor escolha para uma mulher com macroadenoma muito grande que não responde totalmente aos agonistas da dopamina que desejam engravidar, porque os agonistas da dopamina devem ser descontinuados durante a gravidez e, durante esse período, o adenoma pode crescer.
Durante a cirurgia, é feita uma pequena incisão no nariz . A incisão é estendida através do seio esfenoidal, permitindo ao cirurgião visualizar e remover o adenoma. Os neurocirurgiões da hipófise mais experientes agora realizam esse procedimento usando um endoscópio (um tubo fino e iluminado com uma câmera).
A cirurgia geralmente pode reduzir a concentração de prolactina no sangue, às vezes ao normal. Isso é mais provável para um microadenoma do que um macroadenoma. Mesmo que a prolactina seja reduzida para a faixa normal logo após a cirurgia, o nível pode se elevar nos próximos anos. Os possíveis efeitos colaterais da cirurgia incluem piora da visão, hemorragia e meningite, que são incomuns e deficiências hormonais. O risco de complicações é menor quando o procedimento é realizado por um cirurgião com experiência significativa na operação da hipófise.
Radioterapia – A radioterapia pode reduzir os prolactinomas e diminuir os níveis de prolactina no sangue, mas esses efeitos geralmente levam vários anos. Portanto, a radiação é incomumente usada como tratamento de macroadenomas e, quando é, é usada para impedir o crescimento de tecido residual substancial que não pôde ser removido durante a cirurgia de um macroadenoma que não responde aos agonistas da dopamina.
Os possíveis efeitos colaterais do tratamento com radiação incluem náusea temporária, fadiga, perda de paladar e olfato e perda de cabelo em partes específicas do couro cabeludo. Aproximadamente metade de todas as pessoas que recebem radioterapia hipofisária desenvolvem deficiências hormonais hipofisárias em 10 anos.
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